Trudności w przełykaniu (dysfagia) – z czego mogą wynikać?

Trudności w przełykaniu pokarmów i płynów, czyli tzw. dysfagia, to dolegliwość, która może wynikać z wielu różnych przyczyn. Zaburzenia te mogą występować u osób w każdym wieku, chociaż zdecydowanie najczęściej cierpią na nie osoby starsze.

Dysfagia jest bowiem problemem wynikającym nie tylko z chorób i zaburzeń w obrębie górnej części układu pokarmowego, ale może wynikać z problemów neurologicznych, tak charakterystycznych dla wieku podeszłego. Jak rozpoznać i leczyć dysfagię?

Dysfagia – co to jest?

Dysfagia^[1] jest terminem pochodzącym z łaciny i oznacza wprost zaburzenia połykania. Może ona dotyczyć wyłącznie połykania pokarmów stałych, jak również płynów, a w zależności od ciężkości zaburzenia, połykanie może być utrudnione lub – w najcięższych przypadkach, całkiem niemożliwe.

W warunkach fizjologicznych połykanie^[6] polega na przesunięciu kęsa pokarmu lub łyka płynu przy pomocy języka w stronę gardła, a następnie pod wpływem ruchu mięśni kurczących gardło, pokarm jest przesuwany do przełyku.

Następnie ruchy perystaltyczne mięśniówki przełyku przesuwają treść pokarmową głębiej w stronę żołądka. W czasie przechodzenia pokarmu przez przełyk zamknięciu ulega część krtani zwana głośnią, co ma uniemożliwić pokarmowi przedostanie się do dróg oddechowych.

Cały proces można podzielić na 3 fazy:

• I  faza (ustna) – trwa około 30 sekund. W tym czasie dzięki ruchom języka i policzków formowane są kęsy przeżutego pożywienia i następuje przesunięcie pokarmu ku tylnej ścianie gardła,
• II faza (gardłowa) – trwa od 1 do 3 sekund i jest niezależna od woli. Podrażnione kęsem receptory w obrębie podniebienia miękkiego powodują skurcz zwieracza gardła i prowokują falę perystaltyczną, przesuwającą pokarm głębiej, ku dołowi przełyku,
• III faza (przełykowa) – trwa od 4 do 10 sekund i obejmuje proces przesuwania się pokarmu do żołądka. Jego końcowym etapem jest rozluźnienie wpustu żołądka, umożliwiające przedostanie się kęsa do jego wnętrza.

Upośledzenie czynności połykania na którymkolwiek etapie może prowadzić do poważnych problemów, które znane są pod pojęciem dysfagii.

Schorzenie to można podzielić pod względem miejsca występowania przeszkody, która utrudnia bądź uniemożliwia połykanie.

Dysfagia przedprzełykowa

Zwana również ustno-gardłową lub górną. Powodem zaburzeń są nieprawidłowości w I lub II fazie połykania^[3]. Zaburzenia I fazy powodują brak możliwości prawidłowego uformowania kęsa lub trudności z jego przesunięciem w kierunku tylnej ściany gardła. W efekcie pokarm zalega w jamie ustnej.

Nieprawidłowości w tej fazie połykania spowodowane są najczęściej problemami neurologicznymi, a także stanami zapalnymi w obrębie jamy ustnej i języka lub zmniejszoną ruchomością szczęk.

Z kolei problemy występujące w II fazie połykania oznaczają nieprawidłowości z przesuwaniem się treści pokarmowej przez dolną część krtani. Mogą one być spowodowane chorobami zapalnymi gardła, nowotworami lub dolegliwościami neurologicznymi.

Dysfagia przełykowa

Zwana również dysfagią dolną, polega na występowaniu zaburzeń w III fazie przełykania. Najczęściej jest ona spowodowana przeszkodą, zmniejszającą światło  przełyku – ciałem obcym, guzem, opuchlizną przełyku^[4].

Dysfagii, zarówno górnej, jak i dolnej może towarzyszyć ból podczas przełykania, zwany odynofagią. Może ona być wynikiem toczącego się stanu zapalnego, urazu, a także występować jako objaw tymczasowy, związany ze spożywaniem zbyt gorących potraw lub płynów, spożywania twardych, nieodpowiednio pogryzionych pokarmów, lub podczas próby przełknięcia zbyt dużego kęsa pokarmu^[7].

Objawy dysfagii

Objawy dysfagii mogą być zróżnicowane, w zależności od tego, w której fazie przełykania występują zaburzenia^[1,3,4,7}:

• I faza – zaleganie pokarmu w jamie ustnej, trudności lub całkowity brak możliwości w uformowaniu kęsa,
• II faza – kaszel, krztuszenie się, łzawienie, kichanie, drapanie w gardle. W skrajnych przypadkach może dochodzić do zwracania treści pokarmowej lub płynów przez nos oraz do zakrztuszenia się.
• III faza – wrażenie rozpierania w przełyku, zatrzymania pokarmu, gniecenie i uczucie pełności za mostkiem (w zależności od umiejscowienia przeszkody lub zwężenia przełyku).

Trudności w przełykaniu śliny – przyczyny

Uważa się, że w przypadku dysfagii przedprzełykowej nawet 80% zaburzeń spowodowanych jest nieprawidłowościami w pracy nerwów i mięśni, a tylko w 20% przypadków problemy z połykaniem są związane z miejscowymi zaburzeniami struktury jamy ustnej i gardła.

Odwrotnie jest w dysfagii przełykowej, gdzie około 85% przypadków związanych jest z występowaniem przeszkody mechanicznej, a jedynie u 15% chorych diagnozuje się zaburzenia motoryczne.

Wśród najczęściej występujących przyczyn neurogennych dysfagii przedprzełykowej wymienia się uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego na tle naczyniowym (w wyniku udaru, zatoru, zmiany krwotocznej).

Innymi częstymi przyczynami neurologicznymi są^[3,4]:

• guzy mózgu,
• zmiany pourazowe,
• choroby neurodegeneracyjne (SLA),
• wady wrodzone podstawy czaszki,
• zespoły pozapiramidowe (pląsawica Huntingtona, Parkinson),
• neuropatie w obrębie nerwów czaszkowych (np. w przebiegu cukrzycy, błonicy, sarkoidozy, zatrucia jadem kiełbasianym),
• miastenia.

Wśród zmian miejscowych będących przyczynami dysfagii należy wymienić^[7]:

• zmiany nowotworowe (mięśniaki gardła, chłoniak, inne nowotwory gardła i migdałków),
• zmiany zapalne (ropnie, angina, gruźlica),
• ucisk zewnętrzny (np. w przebiegu wola tarczycowego lub w chorobach zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego),
• stan po zabiegach chirurgicznych w obrębie szyi i krtani,
• wrodzone zmiany błoniaste,
• ciało obce.

Ostatnią grupą przyczyn są czynnościowe nieprawidłowości w pracy górnego zwieracza przełyku, tj:

• przedwczesne zamknięcie zwieracza (uchyłek Zenkera),
• opóźniony rozkurcz.

W przypadku dysfagii przełykowej wymienia się następujące grupy przyczyn^[5,7]:

• organiczne zwężenie przełyku (na skutek uchyłków, nowotworów, choroby refluksowej, oparzenia przełyku, zwężenia pozapalne i powrzodowe),
• zaburzenia motoryki przełyku (refluks, kolagenozy, cukrzyca, achalazja),
• schorzenia narządów sąsiadujących (wada zastawki mitralnej, rak oskrzeli, guzy śródpiersia, przepukliny okołoprzełykowe, wole zamostkowe, stan po zabiegach kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych.

Jedną z najczęstszych przyczyn dysfagii przełykowej są zmiany w wyniku raka płaskonabłonkowego, który dotyczy przede wszystkim osób po 50. r.ż. Warto tutaj wspomnieć, że objawy dysfagii rozwijają się powoli i dają o sobie znać dopiero gdy przełyk jest przewężony w 50%. Dlatego u osób, które weszły w szóstą dekadę życia, zaleca się regularne kontrole pod tym kątem.

Jak wygląda leczenie dysfagii?

Leczenie dysfagii zależne jest od przyczyny jej występowania i stopnia nasilenia objawów^[2].

Dysfagia wynikająca ze stanów zapalnych jamy ustnej gardła lub krtani ustąpi po wyleczeniu choroby podstawowej.

Trzeba jednak wiedzieć, że u osoby w ogólnie dobrej kondycji problemy z przełykaniem i inne symptomy dysfagii są zdecydowanie objawem alarmowym, którego nie należy lekceważyć.

Jeśli problemy pojawiły się nagle i nie są związane z aktualnie trwającym stanem zapalnym w  obrębie gardła, a także jeśli objawy wskazują na dysfagię przełykową, należy natychmiast udać się do specjalisty. Lekarz przeprowadzi diagnostykę w celu wykluczenia nowotworu.

Dysfagia występująca nagle podczas jedzenia może świadczyć o utknięciu twardego kawałka pokarmu. Również u małych dzieci częstą przyczyną dysfagii jest ciało obce w przełyku. Wymaga ono usunięcia przy pomocy endoskopu, a także wykonania diagnostyki radiologicznej, celem potwierdzenia podejrzeń i sprecyzowaniu miejsca utknięcia ciała obcego. Zabieg endoskopowy wykonywany jest często w znieczuleniu. Zdecydowanie najtrudniejsze w diagnostyce i leczeniu są dysfagie czynnościowe.

W dysfagii wynikającej z podrażnień gardła warto wspomóc się doraźnie środkami łagodzącymi stany zapalne i zapewniającymi odpowiednie nawilżenie błon śluzowych. Użyteczne będą np. tabletki do ssania z hialuronianem sodu – składnik ten, dzięki właściwościom wiązania wody, zapewnia dogłębne nawilżenie błon śluzowych, co łagodzi ból i dyskomfort.

Prawidłowe wskazanie przyczyny często wiąże się z wizytami u najróżniejszych specjalistów. Od gastroenterologów, przez neurologów, po psychiatrów i psychoterapeutów.

Z kolei w przypadku obecności guza nowotworowego w świetle przełyku lub masywnego zwężenia, oczywistym sposobem jest usunięcie zmiany, któremu czasem może towarzyszyć wykonanie gastrostomii odżywczej (tj. wprowadzeniu drenu odżywczego bezpośrednio do żołądka, która umożliwia karmienie pacjenta w okresie, gdy przełyk jest w trakcie gojenia).

Bibliografia:

1. Gadowska-Cicha, Anna, Aleksander Sieroń, and Małgorzata Cak. „Dysfagia-objaw alarmujący.” Chirurgia Polska 6.2 (2004): 101-107.
2. Halama A.R.: Kliniczne podejście otolaryngologa do chorego z dysfagią. Otolaryngologia Polska 1995 r., tom XLIX, 19:29-36.
3. Logemann, Jeri A. „Dysphagia: evaluation and treatment.” Folia Phoniatrica et Logopaedica 47.3 (1995): 140-164.
4. Lind, C. D. (2003). Dysphagia: evaluation and treatment. Gastroenterology Clinics, 32(2), 553-575.
5. Cook, I. J. (2008). Diagnostic evaluation of dysphagia. Nature clinical practice Gastroenterology & hepatology, 5(7), 393-403.
6. Pluta-Wojciechowska, Danuta. „Połykanie jako jedna z niewerbalnych czynności kompleksu ustno-twarzowego.” Logopedia 38 (2009): 119-147.
7. WISKIRSKA-WOŹNICA, B. „Wprowadzenie do dysfagii jako problemu wielospecjalistycznego.” Otorynolaryngologia 15.2 (2016).